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护理三级教学查房的模板及注意事项

来源:www.holidayrent.net 时间:2024-06-12 03:46:59 作者:一心护理网 浏览: [手机版]

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护理三级教学查房的模板及注意事项(1)

一、患者基本情况

  1. 姓名、性别、年龄、民族、职业;

  2. 入院日期、科室、号;

3. 主要病史、既往史、过敏史等一_心_护_理_网

二、主诉及现病史

  1. 主诉:患者主要症状和不适;

  2. 现病史:患者病情发生的时间、起病缓急、病情变化等。

三、体格检查

  1. 一般情况:患者神志、面色、营养状况等;

  2. 皮肤及黏膜:皮肤颜色、湿度、有无皮疹、黏膜湿度等;

  3. 呼吸系统:呼吸频率、呼吸深度、呼吸律、呼吸音等;

4. 心血管系统:心率、心律、心音、心杂音等;

5. 消化系统:腹部触诊、肝脾大、肠音等;

  6. 泌尿生殖系统:尿量、尿色、尿味、尿常规等;

  7. 神经系统:神志、瞳孔大、瞳孔反应、肌力等一_心_护_理_网

四、辅助检查

  1. 实验室检查:血常规、尿常规、电解质、肝肾功能等;

2. 影像学检查:X光、CT、MRI等;

  3. 病理检查:病理组织学检查等。

五、诊断

  1. 主要诊断:根据患者病情和检查结果,确定主要诊断;

  2. 次要诊断:根据患者病情和检查结果,确定次要诊断;

3. 其他诊断:根据患者病情和检查结果,确定其他诊断一_心_护_理_网

六、治疗计划

  1. 药物治疗:根据诊断和患者病情,制定药物治疗计划;

2. 非药物治疗:如手术治疗、物理治疗、营养支等;

3. 注意事项:如食、卧、心理护理等。

七、护理计划

  1. 一般护理:如观察患者病情、协助患者活动、协助患者排便等;

2. 专科护理:如心血管病护理、呼吸系统疾病护理等;

  3. 注意事项:如防跌倒、防压疮、防感染等一心护理网www.holidayrent.net

护理三级教学查房的模板及注意事项(2)

八、出院指导

  1. 食指导:如食种类、食量、食禁忌等;

  2. 活动指导:如活动方式、活动量、注意事项等;

3. 药物指导:如药物名称、用用量、注意事项等;

4. 随访指导:如随访时间、随访方式、注意事项等。

注意事项

  1. 查房前准备:了解患者基本情况、查看病历、准备好检查工具等;

2. 查房时注意:仔细询问、认真观察、耐心解释、记录详细等;

3. 查房后总结:对患者情况进行总结,制定治疗和护理计划;

  4. 注意隐保护:在查房过程中,注意保护患者隐,不得泄露患者个人信息;

  5. 注意安全防范:在查房过程中,注意安全防范,避免意事件的发生欢迎www.holidayrent.net

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